A Unimed Cuiabá foi condenada a pagar indenização de R$ 10 mil à família de um menino de 6 anos que tem Transtorno do Espectro Autista e teve os tratamento recomendados pelo médico negados pelo plano. A mãe recorreu à Justiça e conseguiu também que os tratamentos sejam oferecidos pela cooperativa.
 
O menino A.V.R.X.G. está dentro do espectro autista e apresenta prejuízos na área da linguagem, habiliades sociais, autocuidado e ainda tem processamento sensorial diferenciado e aprendizado mais lento. Para estimular seu desenvolvimento o neurologista prescreveu 40 horas de psicoterapia com metodologia ABA, 7 sessões semanais de fonoaudiologia e mais 5 sessões por semana de terapia ocupacional.

No entanto, ao solicitar a liberação das terapias, a mãe teve o pedido negado, com a alegação de que esses tratamentos são estão no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
 
"Ocorre que, apesar de não constar do rol de procedimentos vigente, definido em resolução normativa da ANS, trata-se de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do Autor. Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida", diz trecho da decisão do juiz Yalo Sabo Mendes, da 7ª Vara Cível de Cuiabá.
 
O magistrado também enfatizou que "podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente”.
 
Isso porque se “ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS".